CERFA N° 16179*03 – AIR LEGEND

Ministère chargé des transports

Fiche de participation à
un spectacle aérien public

Arrêté du 10 novembre 2021 relatif aux manifestations aériennes

N° 16179*03

1. Spectacle aérien public (Airshow):

Date(s)

Lieu (Place)

2. Participant :

Nom, prénom (Surname, Firstname)*

N° de téléphone (Telephone number)*

Adresse électronique (Email)*

3. Type d’activité / aéronef / modèle (type/appellation) (Activity / aircaft / type):

Type de présentation en vol (Type of display)*

Type d’aéronef (Aircraft type)*

Modèle d’aéronef (Aircraft type)*

Utilisation du site (Airfield usage)*

Indicatif d’appel radio proposé (Call sign)

Système pyrotechnique (Pyrotechnic system)*

Système de fumée (Smoke system)*

Autres équipements de secours ou de présentation (Other safety or display system)

Autres informations, le cas échéant : (other information)

Immatriculation (ou identification si ULM) – (Aircraft registration)*

Vol crépusculaire (Night show)*

Présence à bord de personne(s) ayant une fonction technique nécessaire à l’exécution de la présentation en vol (Extra person on board)*

4. Expérience du participant (Pilot experience):

Licence (pour les disciplines qui l’exigent) – (License)*

Validité (Expiry date)*

Médical (Medical)

Validité (Expiry date)

Total heures de vol dans la catégorie d’aéronef- (Total number of flight hours in the aircraft category)

Total sur le modèle d’aéronef (heures de vol) – (Total number of flight hours on the aircraft model)

Formation théorique (Theory course in France)

Date

Lieu (Place)

Type de formation (initiale ou maintien de compétences) – (Type of training, in France only):

Qualification spécifique éventuelle (any specific qualification)

Date

Validité (Expiry date)

Dénomination (Display qualification name)

Evolutions à une hauteur inférieure à 100m (hors décollage ou atterrissage) / (Evolutions at a height of less than 100m (excluding take-off or landing)

Voltige ou manœuvre inusuelle inférieure à 150m (hors décollage/atterrissage) / Aerobatics or unusual manoeuvres under 150m (excluding take-off/landing)

Participations en tant que pilote de présentation d'un spectacle aérien public au cours des 3 dernières années (Display experience within the last three years)

Date 1

Lieu 1 (Place 1)

Date 2

Lieu 2 (Place 2)

Date 3

Lieu 3 (Place 3)

Expérience récente de décollages/atterrissages/ascensions/sauts dans les 3 mois précédant le spectacle aérien public – (Number of take-offs and landings during the last three months)

Nombre d’entrainements ou présentations en vol du programme de présentation renseigné à la rubrique 4 avec le même modèle d’aéronef dans les trois mois précédant l’établissement de la fiche (Number of rehearsals of the routine described here, during the last three months)

Autres entrainements envisagés (Other training flights planned)

Identification d’aire(s) de recueil / Ditching area reconnaissance (* Merci de vous référer à la notice cerfa 52359) :

Requise et détaillée sur une feuille séparée (à joindre avec la présente fiche de participation) / Required and detailed on a separate sheet (to be enclosed with this entry form)

Non requise / not required

5. Programme de présentation en vol (Display routine):

Durée de la présentation (Length of the display in minutes):

Durée moyenne de la présentation SOL/ SOL (lâcher des freins au décollage à piste dégagée) – (Length of the display in minutes from brakes released to runway vacated):

Dans le cas d’une prise d’altitude hors créneau de présentation en vol, durée moyenne de la présentation VOL/SOL (début de présentation à piste dégagée) (Length of the display in minutes when starting from a holding pattern):

Caractéristiques générales de la présentation (Display details):

Niveau maximum (hauteur, altitude ou FL) -(Max altitude)

Distance minimale du public (sauf parachutistes et parapentistes) – (Minimal distance to the spectators):

– Passage non convergeant vers le public (When not flying towards the public):

– Evolution convergeant vers le public et voltige (When flying towards the public or with aerobatics):

Hauteur minimale de vol hors décollage/atterrissage (cf. notice si hauteur inférieure à 150 m) – (Minimum atitude of display)

Date de la dernière présentation telle que proposée (Date of last similar display)

Une reconnaissance de site de moins de 3 mois a-t-elle été effectuée ? (Site overflight done in the last three months?)

Limitations (si applicable) (Limitations):

Limitation vent de travers (Cross wind limit)*

Limitation vent arrière (Tail wind limit)*

Temps mini de fonctionnement du moteur au sol avant décollage (chauffage) – (Max time running on the ground before take-off)*

Temps maxi de fonctionnement du moteur au sol avant décollage (surchauffe) – (Minimum heat-up time before take-off)*

Autonomie en fin de présentation (Endurance remaining at the end of display)

Aérodrome de dégagement possible le cas échéant en fin de présentation (Useable divertion airfield at the end of display)

Description de la présentation en vol (Display description) *

Merci d’utiliser la symbologie standard et de préciser si le programme nécessite la mise en œuvre de règles alternatives à celles prévues dans l’arrêté du 10 novembre 2021 relatif aux manifestations aériennes (State if you need an exemption for not complying to the French requirements) : *

Particularités (veuillez signaler en particulier les manœuvres susceptibles d’être supprimées ou modifiées en raison de la météo) – (Any special remarks, such as alternative routine)

6. Autres informations (Other information):

Veuillez indiquer notamment ici toute autre information exigée par le directeur des vols (Any information important for the flight director to know)

7. Déclaration et engagement du participant (Sign-off):

Je soussigné (I hereby certify):

Nom, prénom (Surname, Firstname)

Déclare :
– sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis (on my honour that the information provided is accurate);
– avoir pris connaissance de l’arrêté du 10 novembre 2021 relatif aux manifestations aériennes (have read the Order of 10 November 2021 about airshows );
– reconnaitre l’autorité du directeur des vols (recognise the authority of the flight director) ;
– sur l’honneur disposer d’une assurance permettant de faire face aux conséquences pécuniaires de ma responsabilité civile en tant que pilote ou télépilote d’un aéronef en spectacle aérien public, sauf lorsque d’autres dispositions sont prévues (on my honour that I am insured to cover the financial consequences of my civil liability as a pilot or remote pilot of an aircraft in a public air show, except where other provisions are laid down.) :

Assurance par la compagnie (Insurance company)

sous le numéro (Insurance contract number)

échéance (Insurance expiry date)

Autre disposition prévue (other insurance)

Fait à (Place signed):*

Signature du participant (Ecrire votre nom) – signature (Write name)

Le (Date):*

M’engage :
– à prendre connaissance avant le vol des consignes de sécurité et, le cas échéant, des consignes éventuelles particulières définies dans l’arrêté préfectoral autorisant le spectacle aérien public ;
– à respecter le domaine de vol de l’aéronef utilisé ;
– à respecter le programme de la présente fiche telle qu’approuvée par le directeur des vols ;
– à respecter les directives du directeur des vols.
(I undertake to read the safety instructions before the flight and, where applicable, any special instructions laid down in the prefectoral decree authorising the public air show; – to respect the flight envelope of the aircraft used;- to respect the programme of this form as approved by the flight director; – to comply with the directives of the flight director)